События, которые никогда не должны происходить в хирургии («никогда события») происходят по крайней мере 4 000 раз в год в США согласно исследованию из Университета Джонса Хопкинса.Результаты исследования, изданные в Хирургии, являются первыми в своем роде, чтобы показывать истинную степень распространенности «никогда событий» в больницах посредством анализа национальных заявлений о небрежном отношении к лечению пациента.
Они заметили, что более чем 80 000 «никогда события» не происходили между 1990 и 2010.Они оценивают, что по крайней мере 39 раз в неделю хирург оставляет инородные тела в их пациентах, который включает материал как полотенца или губки.
Кроме того, хирурги, проводящие неправильную операцию или оперирующие неправильную часть тела, происходят приблизительно 20 раз в неделю.Марти Макари, доктор медицины, М.П.Х., адъюнкт-профессор хирургии в Медицинской школе Университета Джонса Хопкинса, сказал:«Существуют ошибки в здравоохранении, которые не предотвратимы. Зараженности никогда не будут, вероятно, переходить к нолю, даже если все сделают все правильно, например.
Но события, которые мы оценили, полностью предотвратимы. Это исследование основные моменты, которые мы нигде не рядом, где мы должны быть и существует большая работа, которая будет сделана».Исследователи полагают, что это обнаружение могло помочь гарантировать, что лучшие системы разработаны, чтобы предотвращать их «никогда события», которые никогда не должны происходить.Исследование исследовало данные от Национального Банка данных Практика, обращающегося с требованиями врачебной ошибки вычислить общее количество неправильного места – неправильный пациент и операции неправильной процедуры.
Более чем 20 лет. они нашли больше чем 9 744 заплаченных заявления о небрежном отношении к лечению пациента, стоящие более чем $1,3 миллиардов. Из кого умерли 6,6%, в то время как 32,9% были постоянно ранены, и 59,2% были временно ранены.Приблизительно 4 044 никогда события ежегодно не имеют место в США, согласно оценкам, сделанным исследовательской группой, проанализировавшей темпы небрежного отношения к лечению пациента, требует из-за неблагоприятных хирургических событий.Много техники безопасности были осуществлены в медицинских центрах, чтобы никогда избегать событий, таких как перерывы в операционных, чтобы проверить, соответствуют ли хирургические планы тому, что хочет пациент.
В дополнение к этому эффективный способ избежать операций, проведенных на неправильной части тела, использует чернила, чтобы отметить место хирургии. Чтобы предотвратить человеческую ошибку, Макари отмечает, что электронные штрихкоды должны быть осуществлены, чтобы посчитать губки, полотенца и другие хирургические инструменты прежде и после операции.Это – требование, чтобы все больницы сообщили о числе суждений или требований NPDB.
Makary действительно отмечал, однако, что эти числа могли быть низкими, потому что иногда пункты, оставленные позади после операции, никогда не обнаруживаются.Большинство этих событий имело место среди пациентов в их последних 40-х, хирурги той же возрастной группы объяснили больше чем одну треть случаев. Больше чем половина (62%) хирургов, ответственных за никогда события, как находили, была вовлечена больше чем в один инцидент.
Макари комментирует важность создания отчетов никогда о событиях общественности. Он подчеркивает, что путем выполнения так, у пациентов будет больше информации о том, куда пойти для хирургии, а также давления больницы, чтобы поддержать их качество заботы.
Больницы должны никогда сообщать о любом события к Комиссии Соединения, однако за этим часто следят, и больше осуществления необходимо.